Abbildung eines Formulars

Hinweise zu den Formblättern

Aktualisierung: 18.12.2014

Antrag auf Anerkennung eines Dienstunfalles (früher Dienstunfalluntersuchung)

Bitte geben Sie oben rechts Ihre Personalnummer an, damit der Unfall richtig zugeordnet wird.

  • A9:
    Die Rahmenzeit ist nur anzugeben, wenn Sie gleitende Arbeitszeit haben. Als Richterin oder Richter brauchen Sie nur die tatsächliche Arbeitszeit anzugeben.
  • B2:
    Der Unfallhergang ist so genau und ausführlich wie möglich zu schildern. Bitte gehen Sie auf die genauen Bewegungsabläufe ein, die zur erlittenen Verletzung geführt haben. Beschreiben Sie bei einem Sturz auch, auf welche Körperteile Sie gefallen sind. Geben Sie außerdem an, wie sich der Beschwerdeverlauf entwickelte.
  • C1:
    Bitte legen Sie bei Dienst-, Aus- oder Fortbildungsreisen immer eine Kopie der Genehmigung und/oder der Reisekostenabrechnung bei. Soweit Sie eine allgemeine Genehmigung haben, legen Sie bitte diese in Kopie bei.
  • D:
    Soweit kein Sachschadenersatz beantragt wird, braucht dieser Abschnitt nicht ausgefüllt werden. Bitte beachten Sie, dass Ersatz nur geleistet werden darf, soweit Sie den Schaden nicht auf andere Weise (z.B. Versicherung, Schadensersatzansprüche gegen Dritte) ersetzt bekommen können.
  • D 1.1:
    Wenn die Frage nach dem Vorliegen schwerwiegender Gründe (vgl. Nr. 2.4 Abschnitt 13 VV-BeamtR) für die Benutzung des PKW am Unfalltag bejaht wird und die Fallgestaltung a) (Eigenart des Dienstes oder des Dienstortes) zutrifft, geben Sie bitte, wie im Formblatt vorgesehen, Hin- und Rückfahrtsmöglichkeiten mit öffentlichen Verkehrsmitteln an. Die Begründung für das Vorliegen schwerwiegender Gründe kann zusätzlich individuell dargelegt werden; die Möglichkeit der "Erläuterung" bezieht sich auf die Begründungspunkte a) bis d).
  • D 3.3:
    Bei der Geltendmachung von z.B. Abschleppkosten und bei durch Wild verursachten Kraftfahrzeugschäden geben Sie bitte an, ob Anspruch auf sonstige Leistungen (z.B. Schutzbrief, Automobilclub etc.) besteht.
  • Vergessen Sie bitte nicht, auf Seite 4 unter dem Satz "Ich versichere auf Dienstpflicht die Vollständigkeit und Richtigkeit der gemachten Angaben" zu unterschreiben. Nur dann kann Ihr Antrag bearbeitet werden.
  • E:
    Dieser Abschnitt ist von Ihrem Dienstvorgesetzten auszufüllen. Auch hier wird die Bearbeitung erleichtert, wenn die Angaben möglichst konkret sind. Beachten Sie bitte, dass bei Lehrkräften an Grund- und Hauptschulen die Stellungnahme im Abschnitt E vom Staatlichen Schulamt abzugeben ist.

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Beiblatt zum Antrag auf Anerkennung eines Dienstunfalles (früher: Beiblatt zur Dienstunfalluntersuchung)

  • II:
    Bitte kreuzen Sie die Fragen 1 bis 3 entsprechend an und teilen Sie uns bei Vorliegen einer Schwerbehindertenakte das Aktenzeichen mit.
  • III:
    Tragen Sie in diesem Abschnitt bitte alle behandelnden Ärzte und Einrichtungen sowie Ihre private Krankenversicherung mit vollständiger Anschrift und Ihrer Versicherungsnummer ein.
  • IV:
    Vergessen Sie nicht, hier zu unterschreiben, da ansonsten keine weitere Bearbeitung möglich ist.
  • V:
    Der Befundbericht ist von Ihrem behandelnden Arzt auszufüllen. Bitte legen Sie das Formblatt hierzu Ihrem Arzt vor. Bei mehreren behandelnden Ärzten übergeben Sie das Beiblatt bitte dem Arzt, der die Fragen Ihrer Ansicht nach am Besten beantworten kann. Ihr Arzt erhält für das Ausfüllen des Befundberichtes direkt vom Landesamt für Finanzen eine Entschädigung. Soweit Ihnen Berichte der behandelnden Ärzte bereits vorliegen (auch MRT-, Histologie-, OP- und Röntgenberichte), legen Sie diese bitte dem Beiblatt zum Antrag auf Anerkennung eines Dienstunfalles (früher: Beiblatt zur Dienstunfalluntersuchung) bei.

Übersenden Sie bitte anschließend beide Formblätter (ggf. mit Anlagen) an die vorgegebene Adresse. Beachten Sie bitte, dass die Dienststelle Regensburg des Landesamtes für Finanzen zentral für die Dienstunfallbearbeitung aller bayerischer Beamtinnen und Beamten sowie Richterinnen und Richter zuständig ist.

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Antrag auf Sachschadenersatz

  • A 7:
    Bei gleitender Arbeitszeit sind Sollzeit (Regelarbeitszeit), Rahmenzeit und die tatsächliche Arbeitszeit anzugeben, bei festen Arbeitszeiten entfällt die Rahmenzeit. Als Richterin oder Richter brauchen Sie nur die tatsächliche Arbeitszeit anzugeben.
  • C 1:
    Bitte legen Sie bei Dienst-, Aus- oder Fortbildungsreisen immer eine Kopie der Genehmigung und/oder der Reisekostenabrechnung bei. Soweit Sie eine allgemeine Genehmigung haben, legen Sie bitte diese in Kopie bei.
  • C 7.1:
    Wenn die Frage nach dem Vorliegen schwerwiegender Gründe (vgl. Nr. 2.4 Abschnitt 13 VV-BeamtR) für die Benutzung des PKW am Unfalltag bejaht wird und die Fallgestaltung a) (Eigenart des Dienstes oder des Dienstortes) zutrifft, geben Sie bitte, wie im Formblatt vorgesehen, Hin- und Rückfahrtsmöglichkeiten mit öffentlichen Verkehrsmitteln an. Die Begründung für das Vorliegen schwerwiegender Gründe kann zusätzlich individuell dargelegt werden; die Möglichkeit der "Erläuterung" bezieht sich auf die Begründungspunkte a) bis d).
  • D 2.3:
    Bei der Geltendmachung von z.B. Abschleppkosten und bei durch Wild verursachten Kraftfahrzeugschäden geben Sie bitte an, ob Anspruch auf sonstige Leistungen (z.B. Schutzbrief, Automobilclub etc.) besteht.